Корзина
Нет отзывов, добавить
formedicin.ru
+7
924
320-80-06
Корзина
Заявление на возврат

Заявление на возврат

ИП Ступину Д.А

692524, Приморский край,

г. Уссурийск, ул. Лимичевская,  д.42а, кв.9

 

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

(все поля необходимо заполнять разборчиво, от руки)

 

Я, ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________________,                                                                                           (наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ______________, номер _______________, выданный ____________  (дата выдачи)

_______________________________________________________________________________,

(наименование учреждения, выдавшего документ)

прошу вернуть денежные средства в размере 

__________________________________________________________________________рублей, 

за частичный \ полный возврат заказа № ____________ от _________________ 201_ года.

(нужное подчеркнуть)

и перевести их на мой банковский счет по следующим реквизитам:

Наименование Банка _____________________________________________________________,

Р/c ______________________________________, К/c __________________________________,

 (20 знаков)                                                                (20 знаков)

Л/c_____________________________________________________________________________,

в каком учреждении _____________________________________________________________,

ИНН/КПП банка________________________________, БИК ___________________________,

 (10 знаков/9 знаков)                                        (9 знаков)

Адрес места нахождения Банка ____________________________________________________,

 Назначение платежа:

возврат денежных средств при расторжении договора № ____________________________.

                                                                                                                                  (номер заказа)

Возвращаемые товары:

_____________________________________________________________________.

(название товара, кол-во и сумма )

_____________________________________________________________________.

(название товара, кол-во и сумма )

_____________________________________________________________________.

(название товара, кол-во и сумма )

_____________________________________________________________________.

(название товара, кол-во и сумма )

Причина возврата _______________________________________________

(не подошел по размеру, цвету и т.д. )

Для связи со мной прошу использовать следующую контактную информацию:

Телефон _______________________________, e-mail __________________________________,

почтовый адрес _________________________________________________________________.

К заявлению прилагается копия документа, удостоверяющего мою личность.

Я ознакомлен и согласен с условиями возврата денежных средств.

 

Настоящим я выражаю безусловное согласие на использование и обработки ИП Ступин Д.А  (692524, Приморский край,

г. Уссурийск, ул. Лимичевская,  д.42а, кв.9) персональных данных, указанных в настоящем заявлении, для целей, как связанных, так и не связанных с заключением и исполнением пользовательского соглашения  от «24» декабря 2016 г., заключенного между мной и ИП Ступин Д.А

Обработка персональных данных осуществляется следующими способами: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение либо  совершение иных действий (операций) с персональными данными, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств. Подписанием настоящего заявления  выражаю свое безусловное согласие на то, что срок или условия прекращения обработки персональных данных – ликвидация ИП Ступин Д.А

 

_____________________                                                                                 _____________________

      (дата составления заявления)                                                                                                                                                                           (подпись)

 

Служебное поле (заполняется в ИП Ступин Д.А»):

 

Решение по заявлению:_____________________________________________________________


1. ____________________________________, ____________________, ____________________

(ФИО, должность)                                                                                    (дата)                                                                  (подпись)

social-icon
social-icon